La messe des morts

L’IHU présente un exposé intitulé : « La messe des morts ».

Verbatim :

« Sujet surprenant mais dans le cadre de cette épidémie, de COVID 19, on a été frappé par différents éléments ave un décompte des décès alors ceci dit c’est plutôt positif car si on prend en 2003 la canicule on ne savait pas compter les morts à l’époque, c’était l’absence de cercueil qui fait qu’on s’est intéressé, qui fait qu’on s’est rendu compte qu’il y avait quelque chose, donc là on avait une annonce du nombre de décès liés tout au moins supposé lié au COVID-19, chaque jour, si on tape sur Google on trouve des chiffres qui sont évidemment des chiffres bruts, pas analysés du tout, on a des évolution quotidienne même au niveau, français du nombre de décès qui sont annoncés les uns après les autres. Et donc avec Stéphanie Gentille du pole d’évaluation médical du pole de santé publique de l’assistance publique il nous était apparu intéressant d’aller un peu plus loin et de travailler justement sur les décès qu’il y avait eu pour essayer justement d’en tirer un certain nombre d’enseignement.

Donc alors la messe des morts en fait cela s’appelle aussi, c’est juste pour recontextualiser, la revue de mortalité en fait le principe c’est vraiment un critère de qualité dans les services que d’analyser les décès. Encore plus quand ces décès sont inattendus, et c’est même obligatoire par la haute autorité de santé sur pour la cancérologie, la chirurgie et la réanimation, et cela permet de mieux comprendre l’histoire clinique et de voir comment on peut améliorer la prise en charge.

Donc là j’ai refait un tout petit rappel sur la source de décès parce que cela paraît facile de compter les morts mais en réalité c’est plus compliqué que ce que l’on pense.  Là j’ai repris le circuit des certificats de décès en France, et on voit dans le schéma du haut que c’est quand le cheminement se fait par papier et on voit qu’il y a un délais de 3 à 4 mois avant qu’il y ait un codage des causes de mortalité à partir des certificats de décès et lorsque cela se fait par voie électronique, ce qui correspond à 18% des certificats de décès, on a une disponibilité des données qui est beaucoup plus rapide.

Pour la Covid 19 en fait il y a eu le 18 mars en fait ils ont utilisé un système d’information qui avait mis en place en 2015 pour le suivi des victimes d’attentas et de situation exceptionnelle et pour les EPADH ces chiffres ne remontaient pas et ils sont remontés à partir du 2 avril avec un décompte officiel quotidien grâce à un outil qui a été mis spécifiquement en place.

Après pour revenir un petit peu aussi sur un certain nombre de points : les indicateurs de mortalité bien sûr on peut compter les décès donc c’est l’effectif des décès.

C’est vraiment ce qui est fait dans le cadre de cette épidémie. ou on a vraiment beaucoup communiqué sur le nombre de morts. Mais en réalité en général on communique plutôt sur des taux, des taux bruts qui peuvent être le nombre de décès sur la population à un moment donné. Ou des taux spécifiques quand on s’intéresse par exemple aux populations plus âgées par rapport à des tranches d’âges on voit que les taux peuvent varier selon l’âge ou des taux proportionnels de mortalité pour voir la part de la cause de la mortalité.

Enfin, on a pas mal de communication autour du taux de létalité qui est différent qui exprime la gravité d’une maladie et l’efficacité d’un traitement donc c’est le nombre de décès en rapport avec la maladie sur le nombre total de cas. Et lui il ne varie pas forcément de la même manière que le taux de mortalité.

Par exemple, si on trouve un vaccin qui soigne bien les gens, on peut avoir un taux de décès qui diminue et un taux de létalité qui reste le même si la personne contracte la maladie. Et de la même façon si on dépiste mieux les cas, ou si on peut de façon arithmétique, diminuer le taux de létalité.

Enfin, par rapport au cas, donc c’est un schéma qu’on donne dans nos cours de santé publique, en fait pour compter le cas ce n’est pas facile non plus puisque le cas est représenté par l’Iceberg. Donc on voit qu’il y a l’iceberg qui est sous l’eau, dans la partie bleue. Donc on peut être malade et ne pas ressentir de symptômes cliniques et donc de ne pas recourir aux soins et de ne pas être dépisté en tant que malade, on peut avoir des signes mais ne pas recourir aux soins parce que peut-être qu’il n’y a pas d’offre de soins ou parce qu’on n’en ressent pas le besoin et donc là on ressent des symptômes et on n’est pas reconnu non plus malade. Et au-dessus de l’iceberg, au-dessus de l’eau, on voit que ce sont les cas qu’on a évalué, diagnostiqué et parfois en fait on a une sur-évaluation c’est les faux positifs c’est-à-dire qu’on a caractérisé quelqu’un de malade alors qu’il n’est pas et on a aussi une sous-évaluation qui représente en fait les gens qui sont malades et qui n’ont pas été détectés par les seuils. Donc dès lors qu’on fait des ratios, on se rend compte qu’en fait avoir l’effectif réel, c’est compliqué.

Par rapport aux indicateurs de mortalité pour la maladie de COVID-19

On a des données que souvent on rapporte le nombre de décès COVID en France, sur la population française et ce sont des taux bruts de la COVID qui permettent de comparer les pays entre eux et qui sont utilisés et puis on a des données de l’INSEE qui nous permettent d’voir toutes causes confondues une notion d’un excès de mortalité et on voit en fait dans le schéma de droite avec l’âge que ça concerne essentiellement les personnes âgées cet excès de mortalité. Et dans le schéma de gauche c’est les lieux et ce qui est intéressant à noter c’est que l’on a les trois périodes de l’épidémie : du premier mars au 30 avril, du premier mai au 31 août et du premier septembre au 16 novembre et on voit qu’on a un excès de décès dans les lieux du domicile et autre lieu qui étaient des lieux chez des amis ou dans d’autres lieux.

Donc a des gens qui sont morts chez eux et pour lesquels aujourd’hui on ne connaît pas les causes de mortalité.

Quotients de mortalité par sexe et âge en France années 2012-2016

Enfin, pour finir, donc peut-être une évidence mais le quotient de mortalité par sexe et par âge en France on voit qu’il augmente en fonction de l’âge. Donc on a cette première année de la naissance, premier anniversaire, on a un risque de décès qui est de 30 pour 10 000. Et ensuite qui va décroître jusqu’à l’âge de 10 ans, pour remonter de façon exponentielle donc là c’est une échelle semi-logarithmique et on voit à peu près qu’au niveau extrême de la vie on estime mal les taux parce qu’à ce moment-là on a moins d’effectif et du coup c’est plus compliqué et on voit aussi qu’on a une surmortalité des hommes qui est toujours, à tous les âges de la vie, avec un maximum entre 20 et 30 ans.

Le dernier concept est le DALY.

C’est un indicateur utilisé par l’OMS pour mesurer la charge morbide d’une maladie et cela exprime en fait deux choses :
– Les années de vie que l’on vit avec un handicap
Donc ce que l’on voit sur le schéma : on vit en bonne santé, on vit avec un handicap qui n’est pas forcément un handicap physique, qui peut-être un handicap cognitif ou mental et puis après on a
– Des années de vies perdues c’est-à-dire qu’on meurt précocement par rapport à son espérance de vie ou sa probabilité d’espérance de vie et donc la somme de ces années de vies avec un handicap et la somme avec ses années de vies perdues constitue le délit qui permet d’expliquer en fait et de comparer surtout les pathologies entre elles pour avoir leur fardeau et leur poids.

Ces années de vies perdues ont les compare par rapport à des tables de référence où on a pour chaque âge donné, le nombre d’années qui nous reste à vivre en probabilité.

Donc pour prendre en compte ces années de vies perdues pour approfondir ou affiner cette notion d’années de vies perdues il faut bien sûr tenir compte de l’état de santé de la personne au moment où elle vit et donc il y a des indices qui s’appellent des indices de co-morbidité donc nous avons utilisé le Charlson qui est le plus utilisé qui permet en fait d’utilise la sévérité de l’état de santé, et en général plus un score est élevé plus son risque est important. Souvent c’est plutôt utilisé comme variable d’ajustement c’est-à-dire que quand on va utiliser deux stratégies d’interventions, ou deux traitements ou deux prises en charge, on va essayer d’ajuster bien sûr dans les populations par rapport à leur état de santé.

Bilan des hospitalisations de la première vague

Il y a la DRESS qui a publié le parcours hospitalier des patients atteints de la COVID, de la première vague. On voit qu’à peu près sur 90 000 hospitalisations MCO on avait 17 367 décès donc 19% des patients qui sont décédés. Et en PACA on avait 870 décès. Et on voit sur cette courbe que les régions n’ont pas été les mêmes en termes de poids de décès que l’Ile-De-France et le Grand-Est ont presque 40 ou 50% des décès.

Analyse des patients décédès à l’AP-HM durant la première épidémie de la COVID-19

On a analysé les patients décédés à l’assistance publique des hôpitaux de Marseille durant cette première phase. Donc on a fait une analyse rétrospective sur dossier entre le 1er mars et le 15 juin. On a recueillies les co-morbidités des patients qui étaient notés dans le dossier et on a calculé l’indice de Charlson.

On a récupéré la date d’entrée, le mode d’entrée, le passage en réanimation et on a essayé d’avoir des indicateurs de qualité de vie même si on a pas beaucoup dans les dossiers. Mais en tout cas est-ce que la personne était autonome ou pas ? A domicile ? Institutionnalisé ? Et si il y avait une notion aussi de patients grabataires.

Index de Charlson

Donc cet indice de Charlson voilà comment il se représente. En fait, il y a une liste de pathologies auxquelles on attribue un poids. Donc par exemple quand on a une tumeur avec une métastase solide évidement on a 6 points donc c’est un poids qui est important en terme de pronostic et puis si on est dément on a un point.

Ensuite il y a aussi une pondération avec l’âge. On a un point par décennie à partir de 40 ans. Evidemment plus on est vieux, plus la probabilité de décès dans l’année est importante.

La répartition de l’âge et du sexe, c’était donc la répartition des décès par semaine. On voit qu’on a eu un maximum de décès ente fin mars et début avril. Comme au niveau national.

La répartition de l’âge et du sexe on voit qu’on a eu déjà très peu de patients décédés entre 0 et 40 ans. Entre un patient et un autre patient, entre 40 et 50. La majorité des patients qui sont décédés à l’AP-HM ont plus de 80 ans et si on représente la classe d’âge de plus de 90 ans cela fait plus de 19% de patients donc on a une grosse part de patients très âgés et on a une sur-représentation des hommes sauf à partir de 80 ans où cela s’équilibre avec les femmes.

Parcours de soins
Le parcours de soins représente 70% de patients décédés sont arrivés par les urgences et puis ensuite il y en a même 20% ou 15% qui sont passés directement des services d’urgence en réanimation donc c’est le parcours de soins qui est suivi. Et puis, il y a 20% de patients qui arrivaient par domicile qui ont toujours fait un séjour en hospitalisation et on avait je crois deux patients qui étaient transférés d’un autre hôpital.

Donc au final on a eu 9% qui ont fait que de la réanimation.

Les comorbidités, donc j’ai représenté en bleu, les comorbidités qui font parties du score de Charlson et en vert les autres. Donc on voit que pour les comorbidités de Charlson c’est la diabète et démence qui sont les comorbidités qui sont les plus représentées dans notre population et les pathologies chroniques pulmonaires et bien sûr on a l’hypertension qui est énormément représentée. On a d’autres pathologies comme les Parkinson qui sont présents aussi. On retrouve la notion d’obésité et aussi d’apnée du sommeil qu’on a représenté aussi en haut. Donc le profil des patients quand on va estimé cette probabilité de décès dans l’année, on voit que 88% des patients avaient une probabilité de décès dans l’année avec le score de Charlson ces patients étaient âgés de 82 ans en moyenne et ils avaient été 18% à passer en soin intensif et en terme de qualité de vie c’est intéressant de noter qu’il y avait 70% de ces patients qui étaient en perte d’autonomie en plus.

Parmi les patients qui avaient 52% donc c’étaient des patients qui de 65 ans qui étaient majoritairement passés en réanimation. Et il y avait quand même parmi eux 16% qui étaient en perte d’autonomie donc il y avait déjà des pathologies sous-jacentes importantes et deux patients qui étaient jeunes et qui avaient une probabilité de décès peu importantes qui sont tous les deux passés en réanimation.

Profil des 21 patients.
Sur cette dernière ou avant dernière diapositive, on s’est intéressé au 21 patients qui avaient non pas un pourcentage de 81% de décès mais un pourcentage moindre. Il y a plusieurs éléments qui me semblent importants. Sur cette diapositive.

Le premier c’est que vous voyez que nombre d’entre eux avaient un nombre de comorbidités qui étaient quand même relativement importants. Le deuxième élément c’est que trois de ces patients étaient des patients institutionnalisés. Ces patients avaient dépassés l’espérance de vie qui étaient associée à leur pathologie et enfin il y a un autre point qui m’apparaît tout à fait essentiel c’est que vous avez neuf patient sur ces 21 patients qui ont été pris en charge en soin intensif dans les 24 premières heures de leur prise en charge à l’hôpital. Toute cette cohorte je vous rappelle c’est l’assistance publique hôpitaux de Marseille au-delà de l’IHU. Et donc finalement le message qui consiste à dépister tôt, prendre en charge tôt, me paraît tout à fait essentiel, en particulier chez les gens qui avaient quand même cette moyenne d’âge de 83 ans comme l’immense majorité des décès qu’on a observé mais vraiment cette proportion quasiment 50% des patients pris en charge sont arrivés graves, d’emblée à l’hôpital.


Enfin, dernier élément, c’est qu’il y a deux patients donc sur ces 200 décès, cela nous fait environ 1% des patients qui n’avaient strictement aucun antécédent donc on n’a pas retrouvé d’antécédent et pour lequel des études pourraient être intéressantes pour essayer de mieux comprendre les raisons qui ont fait qu’elles sont décédées de la COVID-19.

Conclusion :

Donc pour conclure en fait on a des patients qui sont quand même très âgés et très co-morbide à part ces deux patients pour lesquels aussi peut-être qu’ils avaient des pathologies qui n’étaient pas diagnostiquées et s’il n’y a pas d’autopsie on ne peut pas vraiment savoir ce qu’il se passe pour ces patients. On a un nombre de vies perdues qui restent faibles même si bien sûr c’est toujours un drame que les patients décèdent et qu’on comprend bien que pour chaque famille c’est compliqué.

Il y a donc la nécessité de prendre en compte le profil clinique du patient pour estimer l’impact de la maladie, de prendre en compte cet aspect, on pense qu’il ne faut vraiment pas communiquer uniquement sur l’effectif des décès parce qu’on a montré sur des études qui sont publiées par Santé Publique France qu’il y a un impact fort sur la santé mentale et le renoncement au soin par la peur de la maladie qui est ressentie par la population.

Et on attire l’attention aussi sur le fait qu’il faut faire attention aux effets collatéraux de la gestion de la crise justement sur cette peur, ce renoncement aux soins potentiels et qu’il va bien falloir suivre les décès qui sont chez les non-covid, on a une communication de la Fédération Hospitalière de France qui a commencé à sortir des chiffres avec moins de 2 millions de séjour entre mi-mars et mi-juin. On a moins de 39% en médecine hospitalière conventionnelle et puis par exemple pour la transplantation on a une réduction de 1000 sur 2000 transplantations. On a eu moins d’AVC et moins d’infarctus du myocarde et probablement quand on aura les causes de décès des patients à domicile on aura peut-être une meilleure estimation de tout ce travail. Donc nous on poursuit le travail sur les patients décédées depuis le 15 juin pour lesquels on continue à analyser le profil clinique. et pouvoir essayer de mieux évaluer l’impact de la maladie COVID-19.


Auteur :
Fanny Bancillon
Journaliste
Publié le 11 décembre 2020

Publié par magrenobloise

Webmagazine

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s

%d blogueurs aiment cette page :